Vul onderstaand aanvraagformulier in om gebruik te maken van PlazaConnect®.

 

* = verplicht veld

Achternaam*:

Tussenvoegsel:

Voorletters*:

Geslacht *:
manvrouw
Specialisme*:

Functie*:
VoorschrijverAssistent
Ziekenhuis*:

Afdeling*:

Straat*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

BIG-nummer*:

AGB-code ziekenhuis*:

AGB-code behandelaar*:

Telefoonnummer afdeling*:

E-mail*:

Mobiel:

Welk(e) geneesmiddel(en) schrijft u voor? *

Om te kunnen inloggen ontvang ik graag:
SMS-code Token

 

×

Laat uw gegevens achter en er wordt contact met u opgenomen.